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秦皇岛市定点医疗机构医保医师管理暂行办法(征求意见稿)

 

为切实维护参保人员的合法权益,进一步加强定点医疗机构管理,规范医疗服务行为,现将《秦皇岛市定点医疗机构医保医师管理暂行办法》予以公示,公示时间为41日至415日,如对该办法内容有异议可在公示期内向秦皇岛市人力资源和社会保障局医保中心反映。

联 系 人:李文亮

联系电话:0335-3262787

电子邮箱:qhdybzx@126.com

    址:燕山大街147

 

 

 

 

秦皇岛市定点医疗机构医保医师

管理暂行办法

(征求意见稿)

 

为加强定点医疗机构管理,规范医疗服务行为,切实维护参保人员的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定,结合我市实际,制定本暂行办法。

第一条 本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师,在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业,愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务,并经医疗保险经办机构登记备案的医师。

第二条 医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责:

(一)熟悉基本医疗保险政策规定,熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准,自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

(二)认真核对参保就医人员相关证件,做到人、卡相符,防止冒名就医、住院等现象。

(三)认真书写门诊(住院)病历、处方等医疗记录,确保医疗记录清晰、准确、完整。

 

   (四)坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不诱导过度医疗。

(五)坚持首诊负责制,执行逐级转诊制度,不得诊断升级,不得推诿、拒收病人,严格入出院标准,不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

(六)严格落实住院参保患者每日费用清单制度,对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者,并经本人或家属签字同意。

(七)认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查,严格执行门诊、住院带药相关规定。

(八)能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。

第三条  医师申请为参保人员服务应按照以下程序进行:

(一)定点医疗机构聘任的医师,可随时向所在单位提出书面申请,填写《秦皇岛市定点医疗机构医保医师申请表》,向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。

(二)定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总,并向当地医疗保险经办机构统一报送《秦皇岛市定点医疗机构医保医师申请表》、《秦皇岛市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》(含电子版),经当地医疗保险经办机构登记备案后,即可为参保人员提供医疗服务。

(三) 市级统筹前确认的市本级医疗保险定点机构向市医疗保险经办机构直接报送。其他定点医疗机构按所在行政区域分别报送,各县区汇总后报市医疗保险经办机构。

第四条 医保医师执业地点发生变化的,要按规定的程序,重新进行登记备案。医保医师退出定点医疗机构执业的,定点医疗机构要及时办理注销手续。经卫生计生行政部门批准多点执业的医师,要分别向相应的医疗保险经办机构提出申请。

第五条 医保医师每年度初始积分为12分,考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分,扣分分值记录在考核年度,积分和扣分不跨年度累积,多点执业的医保医师在不同执业地点违规,扣分分值累计计算。

一个自然年度内,累计扣分6分以下的,由医疗保险经办机构责成其所属定点医疗机构进行诫勉谈话;满6分的,暂停医保医师登记3个月;满9分的,暂停医保医师登记6个月;满12分的,暂停医保医师登记1年。暂停服务期限可跨年度执行。

第六条  第一次年度内医保医师累计扣12分以上的,一年后可重新进行医保医师登记备案;第二次三年后可重新进行医保医师登记备案;第三次永久取消医保医师登记备案

第七条  医保医师被暂停医疗保险服务后要写出书面检查,报医疗保险经办机构并认真学习医疗保险相关政策规定,待暂停期满后,可重新申请医保医师登记备案

第八条 市医疗保险经办机构统一负责全市医保医师管理工作,实行动态监控,并建立医保医师诚信档案,对考核、违规处理等相关情况记录在案。县区发现的医保医师违规行为应及时向市医疗保险经办机构报告。市医疗保险经办机构应将处理结果向市医疗保险行政部门备案,由医疗保险行政部门定期对医保医师违规行为进行通报。

第九条  医疗保险经办机构应在处理决定作出3个工作日内,以书面形式将相关处理决定告知违规医师所在定点医疗机构,定点医疗机构自收到处理决定之日起3个工作日内告知违规医师本人。

第十条 医保医师对医疗保险经办机构做出的处理决定存在异议的,可在接到书面通知后15个工作日内通过所在单位向医疗保险行政主管部门提出意见,医疗保险行政部门应认真研究,必要时可组织专家合议后作出决定。

第十一条 定点医疗机构被中止或解除定点服务协议的,该医疗机构的医保医师服务权限同时中止或解除。

第十二条 非医保医师和取消登记备案的医保医师提供医疗服务产生的相关费用(急诊、急救除外),基金不予支付,由所在定点医疗机构负责。

第十三条 定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法。定期对医保医师进行医疗保险政策培训,每年不少于2次,每次不少于2课时。

第十四条 医疗保险经办机构要充分发挥社会监督作用,公开投诉电话,畅通举报通道,及时掌握医保医师为参保人员服务情况。

第十五条 定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹政策、医疗服务及参保人员满意度等情况,与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

第十六条 本办法自发布之日起施行。

附件: 1、秦皇岛市定点医疗机构医保医师管理扣分标准

  2、秦皇岛市定点医疗机构医保医师申请表

  3、秦皇岛市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表

  4、秦皇岛市定点医疗机构医保医师处理通知书

 

 

 

                     秦皇岛市人力资源和社会保障局

 

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