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秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市本级参保人员意外伤害住院医疗保险实施办法(征求意见稿)

秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市本级

参保人员意外伤害住院医疗保险实施办法

(征求意见稿)

 

第一条  为了进一步完善城镇职工基本医疗保险体系,解决参保职工意外伤害医疗保险问题,根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号)、《秦皇岛市人民政府办公厅关于印发<秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法>的通知》(秦政办〔201471号),结合我市实际,特制定本实施办法。

第二条  本办法所称意外伤害住院医疗保险(以下简称意外险)是指城镇职工基本医疗保险参保人员遭受外来的、突发的、非本意造成的身体伤害,其发生的住院医疗费用由商业保险公司负责赔付的补充医疗保险。

第三条  被保险人为参加秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市本级全体参保人员(包括参保职工和灵活就业参保人员)。

第四条  本保险由医疗保险经办机构作为投保人,集体向作为保险人的商业保险公司投保,受益人为被保险人。

第五条  基本医疗保险参保人员意外险保险费每人每年30元整,由基本医疗保险统筹基金列支18元,个人账户中代扣代缴12元(单建统筹灵活就业人员不进行个人账户代扣代缴),每年年初一次性缴费,新参保人员当月一次性缴费,保险期限为一自然年,与基本医疗保险自然年度计算方法一致。

第六条  当年已缴纳意外险保险费的参保人员在基本医疗保险统筹区域内调转不再重复缴纳,转出后所缴纳的保费不予退还。

第七条  被保险人发生意外伤害应到本市医疗保险定点医疗机构就医;异地安置的退休人员和常驻外地的在职职工发生意外伤害,应在定点医疗机构就医;被保险人临时外出发生意外伤害,可选择所在地或参保地的定点医疗机构就医。

第八条  被保险人因意外伤害到定点医疗机构就医时,被保险人或陪护人员必须向首诊医师如实陈述意外伤害经过。需要住院治疗的,被保险人或亲属应于24小时内向商业保险公司登记备案。由于备案延迟致使保险人增加的勘查、检验等项目费用应由被保险人或受益人承担,但因不可抗拒因素导致的延迟除外。

第九条  住院医疗费用由被保险人先行垫付,治疗终结后到商业保险公司理赔。

第十条  意外险年度最高限额、起付标准、赔付比例、支付标准和支付范围与城镇职工基本医疗保险保持一致。

第十一条  统筹区域内调转的城镇职工意外险参保人员,其参保关系不转移,当年意外险待遇由原承保单位赔付。调出统筹区域的参保人员,意外险待遇与基本医疗保险待遇一并终结。

第十二条  意外险保险费用超过当年基本医疗保险最高赔付限额后,剩余医疗费用按照大额补充医疗保险相关政策进行赔付。

第十三条  因意外伤害住院期间产生的基本医疗费用由商业保险公司一并支付。

第十四条  因下列情形之一发生的意外伤害医疗费用,不属于赔付范围:

(一)应当由第三人负担的医疗费用;

(二)被保险人因工伤、生育发生的各种医疗费用;

(三)被保险人在境外就医的费用;

(四)被保险人在非定点医疗机构治疗的费用(急救、抢救除外);

(五)被保险人体检、疗养、功能基本恢复后康复治疗的费用;

(六)被保险人用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;

(七)被保险人应支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、专人护理费;

(八)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物发生意外伤害的;

(九)被保险人因殴斗、自杀、故意自伤、醉酒及服用、吸食、注射毒品、管制药品的影响而发生意外伤害的;

    (十)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高危险性运动和活动发生意外伤害的;

    (十一)被保险人因驾驶、乘坐机动交通工具而发生意外伤害的;

(十二)被保险人违法、故意犯罪或拒捕发生意外伤害的;

(十三)因意外伤害直接造成死亡的;因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。

第十五条  被保险人或定点医疗机构弄虚作假,将不属于意外险支付的医疗费用纳入支付范围,一经查实,商业保险公司不予支付或责令退回,并由社会保险行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于定点医疗机构或商业保险机构的,依据服务协议做出处理。构成犯罪的,依法移送司法机关处理。

第十六条  城镇职工基本医疗保险市本级参保人员意外险缴费标准、保险待遇等,由人力资源社会保障部门会同财政部门根据我市实际情况适时调整。

第十七条  本办法自201811日起施行。

 

联系电话:3262688

地       址:市人力资源和社会保障局医疗保险科

 
信息来源:医疗保险科    发布时间:2018-02-24 13:57



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